Un plan de cuidados es una herramienta que utiliza la enfermera para establecer junto al paciente y/o familia unos objetivos para la obtención de resultados, mediante la elección de unas intervenciones, a fin de mejorar sus capacidades para cuidar de su salud, su autonomía y bienestar. Permite identificar las necesidades de cuidados que tienen el paciente y/o familia y registrar las intervenciones y actividades que se llevan a cabo, la evolución del proceso y los resultados alcanzados.Las personas con enfermedades crónicas pueden presentar diferentes necesidades de atención en base, entre otros, al número de enfermedades que presentan, la gravedad de las mismas y su grado de control y la capacidad de autocuidado y de afrontamiento ante las distintas situaciones. La “Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid” pone el foco en ofrecer una atención más intensiva a las personas que más lo necesitan. Las personas con enfermedad crónica avanzada son personas que por su gran complejidad precisan un nivel de intervención asistencial alto e intenso. Son sus profesionales sanitarios de referencia, médico de familia (pediatra) y enfermera, los que, en base al conocimiento individualizado y global del paciente, determinan esta intensidad en la intervención. El objetivo de esta atención es evitar o detectar precozmente las descompensaciones, disminuir el impacto de la enfermedad y mejorar la calidad de vida por medio de la gestión integral del caso a través de los cuidados.