Con objeto de garantizar una mejor atención integral, coordinación y continuidad de los cuidados que necesiten los personas al alta, la comunidad de Madrid ha impulsado dos actuaciones a realizar en los centros de salud en el seguimiento del paciente tras salir del hospital: el seguimiento proactivo personalizado y el seguimiento del informe de alta, ambas llevadas a cabo por las enfermeras de los centros de salud. Este indicador ofrece información de la continuidad de atención de las personas que requieren de un seguimiento estrecho de su proceso asistencial. Existe evidencia de la importancia de su puesta en marcha para el adecuado seguimiento en la transición de nivel asistencial de los pacientes con enfermedad crónica avanzada.